WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA NA ZAJĘCIA ŚWIETLICOWE

W ROKU SZKOLNYM 2023/2024

1. Imię i nazwisko ucznia:
2. Klasa: 1A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3D4A4B4C4E5A5B5C5D5E6A6B6D6E6F7A7C7E7F8A8D
3. Data urodzenia:
4. PESEL:
5. Adres e-mail rodzica:

Adres domowy:

6. Ulica:
7. Nr domu:
8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy:
10. Miejscowość:

Dodatkowe, ważne iformacje dotyczące:

Zdrowia:
Zachowania:
Sytuacji rodzinnej:

Telefony kontaktowe:

Tata:
Mama:
Inne:

Oprócz rodziców dziecko będzie odbierane przez:

Jeżeli dziecko będzie opuszczało świetlicę samodzielnie, proszę podać godziny wyjścia:

Poniedziałek:
Wtorek:
Środa:
Czwartek:
Piątek:

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o natychmiastowe aktualizowanie danych

Zgody:

Zapoznałem/zapoznałam się z treścią regulaminu.
Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami regulującymi pracę świetlicy szkolnej.
Zobowiązuję się do pisemnego powiadamiania wychowawców świetlicy o wszelkich zmianach dotyczących dziecka. Każdorazowe odstępstwo od ustalonego sposobu powrotu dziecka do domu będę potwierdzać podpisem i datą.
Oświadczam, że w przypadku, gdy wyraziłem zgodę na samodzielny powrót dziecka ze świetlicy do domu, biorę całkowitą odpowiedzialność za jego życie i zdrowie.
Oświadczam, że biorę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka przebywającego pod opieką osoby przeze mnie upoważnionej do jego odbioru.
Zobowiązuję się do współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu i funkcjonowania (zachowania) mojego dziecka.
Przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.
Zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby świetlicy oraz upubliczniania jego wizerunku (zdjęć i informacji z zajęć, konkursów i imprez świetlicowych) na stronie internetowej SP 31 w Bydgoszczy i Facebook - świetlica Sp 31 Bydgoszcz w roku szkolnym 2023/2024 lub do odwołania.
Potwierdzam dokonanie wpłaty

Zgoda na samodzielne opuszczenie świetlicy szkolnej

Wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie świetlicy szkolnej przez moją córkę/mojego syna. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo, zdrowie i życie mojego dziecka po opuszczeniu przez niego świetlicy szkolnej.
Od dnia:
Do dnia: