KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU LETNIEGO

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

Organizator: Szkoła Podstawowa nr 31 ul. Karłowicza 2, 85-092 Bydgoszcz, tel. +48523413234

Forma wypoczynku: Obóz

Czas trwania: od 09-08-2023 do 18-08-2023

Adres wypoczynku: OW JANINA ul. Łebska 13, Nowęcin 84-360 Łeba

Cena: 2750 zł/2350 zł (bez dodatkowych zajęć sportowych)

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

Imię (imiona) i nazwisko dziecka:

Imiona i nazwiska rodziców:

Data urodzenia:

PESEL:

Proszę wybrać formę aktywności:
Jazda konnaTenis ziemnyWindsurfingBrak sportu

Adres zamieszkania:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców:

Czy adres zamieszkania lub pobytu rodziców jest taki sam jak ucznia?
TakNie

Telefon:

Czy chcesz dodać dodatkowy numer telefonu?
TakNie

Adres email:

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary:

Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

TężecBłonicaDur

Czy chcesz dodać informacje o innych szczepieniach?
NieTak, 1 inne szczepienieTak, 2 inne szczepienia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz. 2135, z późn. zm.)